冠心病老人案例

一、基本资料
案主姓名：吴某
性别：男
年龄：73岁
二、个案来源
个案是院舍照顾机构管理人员转介，社工经过与案主面谈，确定初步问题后接案。
三、个案背景资料
（一）重要引发事件
　　近日案主因心脏病住进深圳某医院，这次在检查、护理、用药过程中处处抱怨其儿子，还经常无故对儿子发脾气，跟病房的医生、护士甚至病房的其它病人家属说他儿子的坏话，案主的父子关系一度非常紧张，他的儿子也在一气之下说了要放弃案主，在医院案主的儿子要和案主脱离父子关系，案主父子关系面临一个大挑战。案主需要心脏搭桥，手术费最少要用6万块，手术费用如果筹不够，案主将无法顺利进行手术。最坏的打算就是案主“有钱看病，没钱等死”。
（二）曾做出的调试和成效
1.自我调试：案主入住老人颐养院之后，因与子女关系都不好，感情上面缺乏沟通，得不到家人的温暖和关爱，案主有被遗弃的感觉，时刻认为自己没有依靠，没有归属感，对生活非常消极、自卑。案主曾经意识到自己的心理状况，也想通过一些日常活动来摆脱这种困境（比如通过给希望小学的学生定期捐款，给有需要的人编织毛衣送温暖等），但是由于得不到大家的认同和理解，案主变得更加自卑敏感。
2.院舍照顾层面：老人颐养院的领导曾经与案主儿子多次面谈，与其共同探讨案主目前的状况，希望改善案主与儿子之间的关系；并尽量通过安排文娱活动让案主融入院舍生活。
（三）行为表现
　　案主住院后，由于对疾病的害怕甚至恐惧，而导致心理上的紧张和敏感，容易对身边的人产生种种误会。只要身边的人说了一句不当的话，或者一个不合适的行为，就会引起案主的猜疑和否定。
（四）人际关系
　　案主在入住养老机构后，案主失去自身的角色而与他人交往，使案主在与工作人员交往和满足工作人员的期望时常常感到羞辱和没有自尊，这引起个人认知出现误区，在他的眼中只看到别人的缺点，看不到优点，眼中容不下一粒沙子的性格，喜欢挑别人毛病，导致了案主与家人、与院舍照顾机构的工作人员和其它老人之间缺乏稳定的沟通，案主人际关系系统失衡。
（五）情绪状况
　　案主情绪表现不稳定，临床表现为对各种事物均作出悲观的解释，将周围的一切都看成是消极的。同时案主常常诉说自己心情不好,高兴不起来，偶尔伴随着低落、无助，无用感较为明显。
（六）精神病记录　无
（七）健康状况
　　案主属于心绞痛型、心肌梗塞型，常常胸闷，现在被医院确诊为冠心病。
（八）经济状况
　　案主有退休金，每月领取的金额刚够支付老人颐养院的住院费用。同时有少量银行存款，可以跟原工作单位报销一部分医药费用。但是由于手术费用一下要6万块，案主的个人积蓄和退休金已经无力支付，案主面临严重的手术费用问题。
（九）暴力倾向/虐待记录　无
（十）支援网络（能获得的资源）
　　案主自身的优点和资源：编织毛衣，可以让案主发挥人生余热，帮助别人；唱歌，能够与表演团体一起表演，给院内老人带来欢乐。
四、问题分析
　　对案主目前的自身状况和家庭结构模式，以及院舍照顾的网络进行综合分析以后，将案主目前的问题预估如下：
1.经济状况问题。主要表现为案主无力支付高额的手术费用和住院费用。
2.人际关系紧张问题。主要表现为缺乏必要的交往技能和手段；与子女之间关系恶化；不善于处理复杂的人际关系等。从而导致孤独、无助、郁闷、焦虑、自卑等不良心态。
3.环境适应系统问题。主要表现为院舍照顾生活适应不良。这主要由于在入住养老机构后，案主失去自身的角色而与他人交往，使案主在与工作人员交往和满足工作人员的期望时常常感到羞辱和没有自尊，生活环境的巨变，案主还不能适应院舍照顾生活。
五、工作目标与服务计划
（一）结合案主的具体情况，根据目标实现可能性的大小，社工将案主的介入目标划分为远期目标和近期目标：
1．远期目标：帮助案主改善子女关系，重建自我、适应环境、融入院舍生活。
2．近期目标：
(1) 做通亲属的工作，改善案主与亲属间的关系。
(2) 为案主提供支持和帮助，争取资源照顾老人住院期间的生活，解决生存问题。
(3) 与案主一起努力调配自身资源解决手术费用问题。
(4) 鼓励案主积极面对疾病，争取早日康复。
(5) 引导案主改变对子女的看法，建立起新的与他们的性格相适应的沟通模式。
（二）根据以上服务目标，本案将具体介入计划细分为如下几步：
1．和案主的亲属进行面谈，了解他们的想法。
2．与案主所在的老人院进行沟通、协商，争取工作的配合，给予案主服务与协助。
3．帮助案主澄清自身的问题及需求，寻找能够利用的社会资源来应对手术费用。
4．引导案主多用宽容的眼光看待身边的一切，调整案主的心理状态，保持良好的心态战胜疾病。
5、引导案主参加养老机构活动，与朋友和家属保持接触，与他人建立起积极的关系，使案主始终有一个积极的自我形象和自尊。
6、跟进服务。
六、服务记录
日期／时间／性质
1 ．通过去医院探访案主，详细了解案主的现状
2 ．搜集案主资料，寻求老人颐养院的支持。
3 ．初步接触案主儿子，分析案主问题
4 ．疏导病人情绪，帮助案主联系资源
5 ．及时沟通信息，鼓励案主站在儿子、工作人员的角度看问题。
6 ．鼓励案主积极面对疾病，争取早日康复
7 ．通过角色扮演，让案主充分发挥他的优点和资源，引导案主接纳别人，多交朋友，多与院内其它老人接触交谈。
8 ．引导案主探索与子女关系不好的根源所在，案主接受社工建议，给儿子写信表达情绪。
9 ．案主心情开朗，社工继续鼓励案主保持良好的心态。
10 ．社工与案主总结了目标达成情况，询问案主对社工服务的意见和建议。
11 ．协议结案时间，社工跟案主提出了服务停止，让案主表达看法，协助案主进行服务评估。
七、过程评估
　　社工主要根据心理社会治疗理论模式中的“人在情境中”理论，认为案主的问题不是单个人的问题，必须把他放在现实的情境中，即他的家庭、生活环境等互动关系中去考察，运用直接治疗（案主与工作者之间的沟通）及间接治疗（也叫环境工作，工作者与案主关系人以及案主关系人与案主之间的沟通）技术，来达到工作目标。工作措施主要从案主的性格、行为两个方面入手，具体介入过程主要包括如下递次推进的八步：
第一步：搜集案主资料，寻求老人院的支持。
　　在社工决定介入工作前，社工先与案主所在老人院的领导（包括院长、副院长、办公室主任、业务部长、楼层班长）开了一个会议讨论案主的情况，进行交流沟通，详细了解了案主与子女一家的关系，及多年来的一些交往细节，并请老人院的领导协助社工工作，确定老人院和社工的工作分工，达成共识一起帮助案主解决所面临的问题。
第二步：通过入院探访，详细了解案主的现状
　　社工通过去医院探望案主，通过与案主的谈话，了解案主的病情。案主讲述了现在子女把他丢在医院不管他生死，他内心非常伤心。然后案主开始骂他的儿子，说到激动处还咬牙切齿。案主情绪偏激，对案主的病情有极大的不利影响。社工在其讲述的过程中适时的给予回应和安慰。社工告诉案主，关于良好积极的心态对病情的帮助，如果整天这样激动，这直接影响到案主现在的手术进程。还告诉案主，现在老人院正在为他调配资源，尽量帮助案主解决手术费用，让他不用担心，好好注意身体。运用直接影响的治疗技巧，社工为其分析由于其遇到一些困难是难免的，并不是本身“能力差”，协助案主对自己的感受、行为有更深入的了解，改变其错误的观念，鼓励案主重新保持一个良好的心态。
第三步：初步接触案主儿子，分析案主问题
　　社工通过案主家人的接触，对其复杂的家庭状况有了更为深入的了解，发现解决手术费用问题的关键在于案主对儿子的看法和态度。社工把案主的想法、误解反馈给他的儿子。并且强调了案主住院后，由于对疾病的害怕甚至恐惧，而导致心理上的紧张和敏感，多少会对身边的人产生种种误会；之前他们两父子关系恶化得那么严重，很大一部分原因在于没有建立起与他们的性格相适应的沟通模式。面谈时社工希望案主儿子深明大义、通情达理，并且强调案主其实是嘴硬心软，虽然骂儿子，但其实心里也不好受。案主儿子也表示其实他也想帮助案主，但是又担心今后案主对他的态度。社工分析案主儿子的这种心态，感到可以将不利条件转化为有利因素。
　　第一次面谈以后，案主的几个子女进行了讨论，毕竟血浓于水，如果不给案主动手术，案主的生命就非常危险。虽然大姐不赞成，二姐有点赞成，案主儿子仍有芥蒂，但是态度都有所转变。这时候社工问案主儿子：“如果案主动手术，医院要家属签字才能开刀，他会不会去签字。”案主儿子思考了几分钟，最后答应只要案主给他亲自打电话，他肯定会去。-----这个问题触碰了他们父子关系最根本的底线，就是案主儿子的原则只要案主能联系他，他会把案主当父亲看待。社工对案主儿子的深明大义表示赞赏和敬佩，同时把案主的病情性质详细告诉案主儿子，争取他的配合。
第四步：整合资源，解决案主手术费用问题
　　社工在老人住院期间，隔天去探望老人，经过多次聊天，在承认老人特殊需求的基础上，不搞批评、不搞攻击、不给老人贴“标签”，一步步合理引导老人，让老人改变对其儿子的态度，能够做到手术期间的互相沟通。同时开始联系案主远在内地的家人，社工扮演资源的整合协调者，发掘案主自身的社会资源，通过与案主的女婿、弟弟电话联系，为老吴争取到了48000块费用；并让案主的弟弟给案主儿子打电话，要求案主儿子帮助案主度过目前的困境。
　　同时，社工也与案主儿子连续见了三次面，鼓励案主儿子打开心怀，接纳案主，告诉他要真正让父子关系变好，在案主危难的时候帮助案主，案主必定会对其改观。案主的儿子思想也能转变过来，在手术签字后也在医院帮老吴多交了8000块。
第五步：综合案主多方资源，为老人提供支持和帮助
　　与案主的主治医生联系确定手术时间和手术的安排情况，把医院的政策、制度、医疗信息交流给案主，让案主保持良好的心态，积极配合医生的治疗。同时，在为老人提供支持和帮助的问题上，与老人院的领导详细沟通，老人颐养院提倡“以人为本”的服务模式，表示出人出力出物，全力负责案主手术几天后的生活起居照顾。同时，社工也帮助案主，支援老人，为案主去银行取款、医院交费。
第六步: 营造温暖的集体环境，鼓励其接触社会环境
　　案主手术5天后回到老人院舍，社工与工作人员进行交流，把目前案主的病情和心理的困境跟工作人员作了简单的总结。照顾案主的楼层工作人员表示会对案主多关心，让他感受到院舍生活的温暖。同时，福利中心的领导，老人颐养院的领导都陆续过来探望慰问案主，案主除了感受到大家的关怀温暖人心之外，还在情感和自尊方面感受到重视，这有效缓解了案主自身的自卑抑郁心态。在这样良好的基础上面，社工鼓励老人院的一些老人过来与案主进行沟通，老人院的老人一有时间就过来与案主聊天，案主慢慢变得很开心。
第七步：改善案主与儿子间的关系，推动家庭体系支持工作
　　案主回到老人院生活后，案主的儿子经常主动和社工联系了解案主的情况。社工与案主的儿子沟通了几次，委婉地向他建议，希望他多抽些时间过来看望案主。并且把案主的想法和现在行为的根本原因跟案主儿子作了详细的说明，案主儿子对案主的行为问题也有了重新的认识，他也表示会与案主建立起与他们性格相适合的新的沟通模式。
第八步：发掘案主资源，探索案主的社会参与道路
　　案主唱歌好，社工就安排案主在平时的文娱活动中展现歌喉，给院内老人带来欢乐；案主会织毛衣，社工就动员案主给灾区的孩子和福利中心的孩子织毛衣，充分发挥人生余热，帮助别人。案主的作用得到发挥的机会，通过这种社会参与，使得案主恢复自信，改变自卑情绪，对生活充满信心。
八、结案
（一）结案原因：案主的问题已经解决，工作目标已经达成。
（二）服务对象的改变情况和个案目标达成情况
　　通过改善案主的外围关系也就是社会环境入手，帮助案主融入院舍生活，帮助案主疏导情绪，重建认知，帮助案主摆脱孤僻苛求的心态，并为家人和身边的人所接受；在实际工作中，通过手术费用问题的解决，使案主逐步形成积极的心态，并促使案主个人、案主所处的家庭系统、环境系统这几方面改变，使案主与子女的关系得到明显的改善，对生活开始充满信心。
评估方法：
1．目标实现程度评估
　　目前案主每天下午会出来楼层的大厅与其他老人一起看电视，并能够主动与其他老人进行交流。并且积极配合老人颐养院工作人员的工作，参与到文娱活动之中，在一些福利中心的晚会上面能够上台表演，这表明了案主开始逐渐适应养老机构的社会关系。在与案主儿子的联系中了解到，案主由于有了正常的院舍生活，生活非常开心，对待子女的态度也明显好了许多。社工经常给予案主儿子鼓励，案主儿子每周给案主打个电话，半个月看望案主一次，让案主感受到家人的关爱，现已达到了短期目标。
2．案主、案主儿子以及养老机构的满意度
　　案主对目前自己的状态比较满意，案主儿子对案主的改变感到十分欣喜和开心，养老机构的领导看到案主的转变也非常认可社工所做的工作。
（三）工作感想
1．工作总结与不足
　　本案案主在社会关系和人际沟通上表现出了一定程度的断裂与混乱，在入住老人颐养院遭到了非个人化的对待，在深圳的儿子却又无法给与急需的支持，此外，案主因为家庭支持的缺乏，导致了案主自我认知存在误区，自卑和痛苦，开始变得缺乏自信，这种不到位的社会支持网络是案主问题的根源。因此，尽快为案主建立良好的社会支持网络是至关重要的。
　　在整个个案的过程中，社工充分考虑了入住养老机构的老人的特点，在承认老人特殊需求的基础上，不搞批评、不搞攻击、不给案主贴“标签”，一步步合理引导案主，促使案主能够参与到这个个案的计划之中，有利于个案目标的最终达成。
　　社工在个案中尝试运用了心理社会治疗模式，使用间接治疗技巧，通过改善周围环境和辅导第三者来间接影响服务对象。但由于工作经验的原因，一开始就渴望从改变案主的想法着手，这个做法被证明是效果不是非常明显，走了许多弯路。
2．工作感悟
　　社工主要就是老人颐养院和老人之间的‘润滑剂’。社工可以通过个案、访谈、动员患者的社会资源等方式，给予患者心理、家庭、社会环境等方面的服务与协助，让他们在药水弥漫的医院里、养老机构里面嗅到温馨的人文关怀气息，从而能够安心地接受治疗。在处理较复杂的个案的时候，我们要多尝试引进了社会工作的理念，并逐步运用到实践中。